北京地坛医院 徐道振
丙型肝炎是全世界流行的传染病。椐ＷＨＯ报道,全球约有１．７亿感染者（流行率约３％）， 我国流行率为３．２ ％ ，感染者约为４１００万。
丙型肝炎病毒(ＨＣＶ)是黄病毒属的远系株、有包膜的单股正链ＲＮＡ病毒ＨＣＶ至今尚不能在实验室内培养使对其深入研究受到一定限制。此外，ＨＣＶ在复制过程中,其聚合酶无自我纠正功能,容易产生变异,尤其在Ｅ２至ＮＳ５处发生变异较多,它们翻译的包膜蛋白抗原决定簇也多变异,导致机体不能产生固有的中和抗体,给丙肝疫苗研究带来困难。
ＨＣＶ的基因可分为６个亚型,其中１型和４型病毒的复制水平和致病力较强，且对干扰素治疗易产生耐药。虽然我国ＨＣＶ４型感染罕见但１型感染者约占８０％,增加了治疗难度。
在１９９２年以前，ＨＣＶ传播主要是通过污染的血液和血制品，但１９９２年后,我国对血和血制品进行严格抗ＨＣＶ筛查,经血和血制品传播ＨＣＶ已极少见而通过静脉吸毒、性传播、医源性和非医源性的皮肤粘膜损伤等的感染比率上升如北京地坛医院１９９７～２０００年收治的慢性丙型肝炎患者中,有输血和血制品使用史者仅占半数。
丙肝危害不亚于乙肝甚至高于乙肝
ＨＣＶ的抗原决定簇多变易形成准种发生免疫逃逸容易导致疾病慢性化。国内丙肝发病率虽比乙肝低，但成人感染了ＨＢＶ后约９０％不发病，并产生保护性抗体(抗ＨＢｓ),而ＨＣＶ感染后约８０％转为慢性。由于ＨＣＶ感染后多数无明显症状,不易早期诊断和治疗,致使患者在亚临床状态下病情缓慢加重,至出现临床症状时,常已有肝纤维化和肝硬化。据流行病学文献报道,慢性丙肝２０年内发生肝硬化的危险率达１０％,３０年内达２０％。美国疾病控制中心调查显示,丙型肝炎肝硬化患者中每年发生肝癌达１％～４％。我国１９９２年以前未对献血员进行抗ＨＣＶ筛选,在１９９２年以前感染ＨＣＶ者的病程现已在１０年以上,有可能正处在慢性肝炎进展期和肝纤维化发展至肝硬化时期, 必须及早发现和治疗,阻断病情恶化。
及早发现丙肝患者,积极采取治疗措施
对于ＨＣＶ，存在高感染率、低诊断率的显著矛盾,必须提高警惕，及早发现丙型肝炎病例并及时给予治疗。
１． 长期ＡＬＴ反复异常波动或常在低水平升高的患者,除考虑乙肝、自身免疫性肝病、脂肪肝、酒精肝的可能性外，应该同时筛查抗ＨＣＶ,尤其是过去有输血和血制品应用史者(可追至婴幼儿期)更应提高警惕。
２． ＨＢＶ、ＨＩＶ的传播途经与ＨＣＶ相似,应注意ＨＣＶ的重叠感染。
３． 因ＨＣＶ慢性感染的肝外表现复杂可波及皮肤、血管、血液、内分泌、肾、神经、肌肉等等 所以对肾小球肾炎、肾病综合征、糖尿病、混合型冷球蛋白血症、再生障碍性贫血、关节炎等伴有ＡＬＴ长期升高者，应考虑ＨＣＶ感染的肝外表现。
４． 家庭成员中和密切接触者中如有丙肝患者,健康体检时应考虑查抗ＨＣＶ。
慢性ＨＣＶ感染治疗中值得探讨的一些问题
１． ＨＣＶ主要在肝细胞浆内复制不象ＨＢＶ感染在细胞核内有顽固的ｃｃｃＤＮＡ模板,所以应用干扰素(ＩＦＮ)治疗慢性丙肝,部分病人能取得ＨＣＶ ＲＮＡ持久应答。单用普通α干扰素治疗,取得持久病毒应答率约２０％～３０％,如果联合利巴韦林治疗可使病毒应答率提至３０％～４０％。而ＰＥＧ干扰素,聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗,可使ＨＣＶ病毒应答率提高至４０％～６０％。ＰＥＧ干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝,已被认为是常规治疗,但要注意不良反应的处理，除监测白细胞、血小板外,更应注意溶血性贫血发生的程度。
２． 当前存在ＩＦＮ治疗疗程不足不能个体化区别对待,导致复发率较高。对于国内有条件的医院，在治疗前应先测定ＨＣＶ ＲＮＡ的分型观察治疗过程中的ＨＣＶ ＲＮＡ应答情况。
３． 慢性丙型肝炎肝硬化代偿期患者,ＡＬＴ仅低水平波动, ＨＣＶ ＲＮＡ载量较高是否需要干扰素和利巴韦林治疗存在不同看法。多数学者主张积极治疗因为病毒在不断地损害肝脏,很快进展到失代偿期。此外，干< |
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